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必須名前 例) 山田太郎
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「立ち仕事」「デスクワーク」など1日の生活強度がわかる範囲でお答え下さい。
専業主婦の方は「主婦」で結構です。

同居人


結構これが肥満の原因になってるケースも多いので。

便秘しますか?
はいの方は何日以上? 日以上
生理は順調ですか?
次回の予定日
(閉経された方はその年齢)
女性のみ
血圧は?
冷え性ですか?
むくみを感じる時が
ありますか?
具体的にはどのあたり
ですか?
上ではいと答えた方
頭痛はありますか?
肩こりはありますか?
過去に大きな病気をしたり
手術や入院をしたことが
ありますか?
部位など具体的に 上ではいと答えた方
現在通院もしくは投薬は
ありますか?
具体的に 上ではいと答えた方
過去から現在に至るまで
「過食」「嘔吐」の症状が
あったり、実際に医療機関
で「過食症」と診断された
ことはありますか?
運動はやろうと思えば
出来ますか?
食事は1日3回きちんと
食べてますか?
不規則な方はパターンを
具体的に教えて下さい。
上でいいえと答えた方
間食はありますか?
内容を具体的に 上ではいと答えた方
食べられないものは
ありますか?
内容を具体的に 上ではいと答えた方
アルコールを日常的に
飲みますか?
飲む方は種類と量も
教えて下さい。
上ではいと答えた方
湯船派ですか?
シャワー派ですか?
今までの最高体重は
何kg?いつ頃?
今一番気になる部分は?
あと何kg落としたい
ですか?
kg
今までにどんなダイエット
方法を試しましたか?
落とした体重やかけた期間や費用、またその後の状況等をお教え下さい。
今現在実行している
ダイエットがあれば
具体的にお教え下さい。
落とした体重やかけた期間や費用、またその後の状況等をお教え下さい。
その他何かコメントが
あればどうぞ

Information

ナチュラルアップ
〒314-0408
茨城県神栖市波崎8973-7
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営業時間 9:00~21:00(日曜休)

tel:0479-44-5539

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